‘Ik begeleidde een tijdlang een patiënt met schizofrenie. Elke 3 maanden kwam hij bij mij op het spreekuur voor een gesprek en een controle van de medicatie. Uit die gesprekken bleek dat hij veel stress kreeg van de drukte thuis. Voor zijn gezondheid zou het beter zijn als hij op zichzelf zou wonen. De gemeente wilde hem echter geen urgentie verlenen. Eigenlijk kun je dan als huisarts niets meer doen. Maar ik besloot voor hem een brief te schrijven en niet lang daarna kreeg mijn patiënt een zelfstandige woning. Tijdens de volgende gesprekken vertelde hij dat het rustiger was geworden in zijn hoofd en hij zich veel beter voelde. Ook kon hij nu ontspannener met zijn kinderen omgaan, omdat hij zich kon terugtrekken als het te veel voor hem werd. Daardoor knapten zijn kinderen zienderogen op. Voor mij was dit een treffend voorbeeld van hoe de gezondheid van een gezin kan verbeteren als er aandacht is voor de onderliggende problematiek.’

Wie benieuwd is naar de professionele drijfveren van Paul Uitewaal, vindt veel terug in bovenstaande anekdote. Al toen hij in de jaren 70 en 80 geneeskunde studeerde in Utrecht, koos hij voor een wetenschappelijke stage met als thema ‘arts en maatschappij’. Uitewaal: ‘We zagen dat artsen vaak geconfronteerd werden met ziekten die het gevolg waren van sociaalmaatschappelijke problemen. Neem bijvoorbeeld de mijnsluiting in Limburg, waardoor veel oud-mijnwerkers werkloos raakten en zich afgedankt voelden. Dat leidde tot gezondheidsklachten, waarmee ze bij de huisarts terechtkwamen. Maar de oorzaak lag niet in het medische domein. In feite moesten de huisartsen opruimen wat de maatschappij had laten vallen. Als studenten vroegen we ons af of ze daar goed aan deden. Konden zij niet beter gaan actievoeren tegen die sociale problematiek, in plaats van in de spreekkamer de klachten te verzachten? Dekten ze die klachten als arts niet te veel af? Dat soort vragen lijken nu niet zo vaak meer gesteld te worden. Maar toen waren ze vrij gangbaar en ze spraken mij erg aan.’

Tijdens deze stage interviewde Uitewaal diverse huisartsen die zich inzetten voor acties in hun wijk. Dat deed hij onder andere in Rotterdam-Zuid, waar hij – na wat omzwervingen – in 1991 terugkeerde als huisarts in gezondheidscentrum Bloemhof-Hillesluis. Dat was wel wat anders dan de praktijk in Leusden, waar hij zijn huisartsenopleiding had genoten.

Uitewaal: ‘De patiëntenpopulatie bestond voor meer dan de helft uit (oud-)arbeidersgezinnen en voor 40% uit (voornamelijk Turkse) migranten. Veel patiënten hadden ernstige, vaak chronische ziekten en flink wat maatschappelijke problemen. Opvallend was dat bij de relatief jonge Turkse patiëntenpopulatie veel ouderdomsdiabetes voorkwam. Om die ziekte onder controle te houden en complicaties te voorkomen, is het belangrijk om de patiënt regelmatig te monitoren. Tegenwoordig is dat in de meeste huisartsenpraktijken prima geregeld met praktijkondersteuners. Maar destijds was die systematische zorg er nog niet. Daar heb ik in Rotterdam een begin mee gemaakt.’

Het was daarom niet geheel toevallig dat Uitewaal een aantal jaren later in contact kwam met de GGD Rotterdam. Deze wilde onderzoeken of diabetespatiënten met een Turkse migratieachtergrond beter af zouden zijn met cultuurspecifieke voorlichting in de eigen moedertaal. Uitewaal werd gevraagd om dat onderzoek uit te voeren, eerst in opdracht van de GGD en daarna bij de Erasmus Universiteit Rotterdam. Daarbij vergeleek hij een groep Turkse patiënten die – naast de reguliere behandeling – cultuurspecifieke voorlichting kreeg in de eigen taal, met eenzelfde groep patiënten die alleen regulier werd behandeld.

‘De verwachting was dat de bloedsuikerwaarden van de eerste groep zouden verbeteren ten opzichte van die van de tweede groep’, aldus Uitewaal. ‘Bij diabetes zijn voorlichting over een gezonde leefstijl en therapie- en controletrouw immers cruciaal. Maar uiteindelijk bleek het verschil tussen de 2 groepen minimaal te zijn. Waarschijnlijk kwam dat doordat de bloedsuikerwaarden van de deelnemers bij het begin van het onderzoek al behoorlijk goed waren en er dus niet zo veel te verbeteren viel. Wel merkten we dat de gesprekken met de voorlichter voorzagen in een behoefte van diverse patiënten met stressgerelateerde klachten: zij bloeiden op door alle aandacht die ze kregen. Maar het effect op hun welzijn was geen onderzoeksvraag. 1, 2

Dus gingen Uitewaal en zijn collega’s met wijkbewoners in gesprek over wat voor hen de grootste gezondheidsproblemen waren en hoe zij die zelf zouden kunnen aanpakken. Dat deden ze in de vorm van focusgroepgesprekken en korte interviews. Het project werd uitgevoerd in de Haagse Schilderswijk en de Rivierenbuurt en zowel de GGD als De Rubenshoek deden eraan mee. Uitewaal: ‘Het was een groot project waar ik veel van heb geleerd. Een leerpunt dat er voor mij uitsprong was dat de wijkbewoners stress als belangrijkste gezondheidsprobleem ervaarden. Daarbij ging het zowel om financiële stress door armoede en schulden, als om psychosociale stress vanwege bijvoorbeeld werkloosheid, opvoedings- en relatieproblemen. Ze gaven aan dat ze niet alleen leden aan de stress zelf, maar hierdoor ook belemmerd werden om een gezonde leefstijl te hanteren. Voor mij maakte dat duidelijk dat een leefstijlprogramma weinig zin heeft, als je niet eerst aandacht besteedt aan de stressverhogende factoren en hoe hiermee om te gaan.’

Het project had ook tot doel om samen met de wijkbewoners activiteiten te ontwikkelen om de gezondheidsproblemen in de wijk aan te pakken. Het idee was dat de wijkbewoners die activiteiten zelf zouden bedenken en uitvoeren, en er de (mede)verantwoordelijkheid voor zouden nemen. Helaas is dat niet gelukt, aldus Uitewaal: ‘We merkten dat de bewoners zich erg betrokken voelden bij het onderwerp en de bijeenkomsten hierover goed bezochten. Maar om vervolgens zelf de ideeën uit te werken in concrete acties, dat was een brug te ver. Daarvoor keek men toch weer naar de professionals, zoals de GGD en het maatschappelijk werk. Natuurlijk vond ik dat teleurstellend, vooral gezien het grote potentieel in de wijk. Maar ik blijf ervoor pleiten om patiënten zo veel mogelijk te betrekken bij de ontwikkeling van nieuwe gezondheidsprogramma’s. Dit zal organisch moeten gaan en in kleine stapjes, maar uiteindelijk bereik je zo meer dan wanneer artsen en hulpverleners van hogerhand alles zelf bedenken en optuigen.’

Terugkijkend op zijn onderzoeksprojecten ziet Uitewaal een belangrijke rol voor de huisarts weggelegd: ‘Veel aandoeningen worden mede veroorzaakt door sociaal-maatschappelijke problemen, bijvoorbeeld op het gebied van financiën of huisvesting. En andersom hebben veel medische problemen als depressie en chronische ziekten impact op het gezin en de sociale omgeving. Die problemen kun je als huisarts meestal niet, of niet alleen, oplossen. Maar als je er geen aandacht aan besteedt, wordt de patiënt niet beter. Daarom denk ik dat de huisarts er goed aan doet om vaker te informeren naar deze sociaal-maatschappelijke problemen. En naar de impact daarvan op de rest van het gezin. Ik weet dat dit voor een huisarts lastig is, want het kost tijd en die is er vaak niet. Maar als je doorvraagt en het vertrouwen wint, kun je de patiënt gericht doorverwijzen en overtuigen om naar de juiste hulpverlener te gaan. Op de langere duur levert dat gezondheidswinst op, en meer voldoening voor de huisarts.’

Deze insteek vraagt wel om goede samenwerking tussen huisartsen, maatschappelijk werk, jeugdzorg, welzijn en andere hulpverleners. Bij De Rubenshoek hebben ze daartoe verschillende initiatieven genomen. Zo is binnen het ‘Zorgpad Financiële Problemen’ afgesproken dat huisartsen bij patiënten met stressgerelateerde klachten, actiever vragen of er financiële moeilijkheden zijn. 5 Blijkt dat het geval, dan verwijzen ze de patiënt direct door naar de maatschappelijk werker in De Rubenshoek. Die kijkt naar de achterliggende problematiek en leidt de patiënt naar passende hulp. Dat blijkt uitstekend te werken.

Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie de arts vermoedt dat de kinderen gevolgen ondervinden van de stressvolle situatie van hun ouders. Ook daarvoor is afgesproken dat de huisarts de patiënt hier actiever naar vraagt en zo nodig doorverwijst naar de jeugdzorgmedewerker in De Rubenshoek, die speciaal hiervoor is aangetrokken. Doordat deze medewerker de juiste contacten heeft, komen kinderen en hun ouders snel bij een geschikte hulpverlener terecht en worden onnodige verwijzingen naar gespecialiseerde jeugdzorg voorkomen. ‘Beide initiatieven zijn succesvol’, aldus Uitewaal, ‘omdat de maatschappelijk werker en de jeugdzorgmedewerker in hetzelfde pand zitten als de huisarts. Dat maakt de stap om binnen te lopen minder groot, wat voor de populatie van De Rubenshoek erg belangrijk blijkt te zijn. Zouden de hulpverleners een straat verder zitten, dan is de kans aanwezig dat de patiënt onderweg alsnog afhaakt. Helaas heb ik dat regelmatig meegemaakt.’

Voorwaarde voor dit soort initiatieven is wel dat de gemeente ze (mede)financiert, benadrukt Uitewaal: ‘Ik zou dit interview dan ook willen afsluiten met een oproep aan de gemeente om de samenwerking tussen de verschillende zorgdomeinen te blijven stimuleren en faciliteren. Want gebeurt dat niet, dan staat de huisarts met lege handen. En is de samenleving uiteindelijk duurder uit.’